Цитата
Кардиогенный отек легких Скорая помощь
#21
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 08:33
#22
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 08:41
#23
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:02
barmental (20 Октябрь 2009 - 08:33):
Есть мнение, что после 72 часов при МА вероятность возникновения тромбов в предсердиях составляет около 90%. По этому, при реверсии вероятность отрыва их и тромбоэмболии крайне высока.
Задача в таком случае поддержать гемодинамику в основном за счет снижения ЧСС и увеличения диастолической ф-ции сердца.
#24
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:11
Цитата
Да, и нет задачи реверсировать - надо возвратить количество сокращений до адекватной величины
Цитата
В любом справочнике - от 2 мг/кг и далее по диурезу.
#25
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:14
троакар (20 Октябрь 2009 - 08:29):
Все зависит что мы лечим. Если ХСН с застоем в малом круге кровообращения, животное компенсировано (т.е. имеет место быть только отдышка. кашель, плохая переносимость физ.нагрузок) чаще всего достаточно довольно малых доз диуретиков, иногда даже очень слабых (гипотиазид). Доза отслеживается по эфекту (минимально эфективная доза) Если имеем дело с острым случаем (как правило резкая декомпенсация) - тут дозы от 2 мг/кг (как правило от 4 мг/кг) и выше.
Опасность есть Но, ИМХО, при ОСН собака быстрее погибнет от альвеолярного отека чем от диуретиков .Я ввожу внутривенно сначала 2-4 мг/кг, жду 10 мин, если одышка не уменьшается - дозу повышаю. При чем комбинируется с преднизолоном/дексаметазоном (как вазодилятатор). Опять же очень важный фактор - выброс. Если выброс снижен (напр.ДКМП) - комбинировать с инотропами. Показателем эффективности будет уменьшение симптомов и диурез.
Цитата
В Вашем случае я начал бы с 2 мг/кг. Правда, я очень сомневаюсь что там кардиогенный отек легких (из-за асцита)
#26
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:20
barmental (20 Октябрь 2009 - 09:11):
Цитата
Мы говорим о остром состоянии? Чаще всего ЧСС не нужно снизить за несколько минут, МА сочстояние не острое. Считают в основном владельцы по пульсу на бедренной артерии (аускульитативно не посчитаеш). За несколько дней ЧСС я снижаю с 220 до 160. Конечно, периодически ЭКГ, но не для определения ЧСС а для контроля желудочковых аритмий (так как кроме отрицательных хронотропов всегда паралельно идет дигоксин)
#27
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:23
Цитата
#28
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 09:44
Цитата
Изменение на ЭКГ - это уже передоз. Англичанин Босвуд говорил что единственным критерием уроня дигоксина в крови есть его исследования уровня в сыворотке Все остальное от лукавого .
Можно же (правда не всегда добится удовлетворительного результата без возникновения ЖА.
#29
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 10:00
#30
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 11:29
А вопрос от селького ветеринара - Верошпиров+фуросемид это из каких соображений?
#31
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 13:09
barmental (20 Октябрь 2009 - 10:00):
При МА - да. А при чем тут кардиомонитор? Назначаем дигоксин и в-блокатор в минимальной дозе (хотя я сначала дигоксин, а через несколько дней блокатор) и титруем блокатор до ЧСС 150-160.
Вообщем, как всегда, говорим о одном и том же разными языками
Хотя мы очень от темы ушли
#32
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 13:18
Nilych (20 Октябрь 2009 - 11:29):
А вопрос от селького ветеринара - Верошпиров+фуросемид это из каких соображений?
Из нескольких:
1. (оно же и основное) Спиронолактон (верошпирон) является является антагонистом альдостерона, выработка которого РААС приводит к увеличению жажды (для компенсации потери жидкости на другие диуретики). Т.е., так как наша задача сместить баланс поступление-выведение воды в сторону выведения нам надо уменьшить жажду.
2. В принципе, в кардиологии рекомендуется комбинация диуретиков для перекрытия разных участков петли Генле и для уменьшения токсичности в монорежиме. Хотя как диуретик верошпирон никакой.
#33
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 13:22
Цитата
#34
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 13:42
#35
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 13:46
#36
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 14:07
1. Если собака замерцала "на столе" - попытатся восстановить синусовый ритм (либо фармакологически либо физически). Я такого ни разу не видел. Большинствло приходят уже с МА. По некоторым данным вероятность тромбоэмболии при проведении кардиоверсии остоянной форме МА менее 48 часов 10-30%, более 48 часов - 70%, более 7 дней - близится к 100%. По этому лучше всего воспринимать МА с неизвестной давностью как давнюю. Кроме того, значительная часть МА возникает на фоне значительных изменений миокарда (например ДКМП), поэтому даже при удачном восстановлении синусового ритма, вероятнее всего через некоторое время МА вернется.
2. Основной патогенез МА заключается в нарушении диастолической ф-ции сердца (полости просто не успевают наполнится кровью.)
3. По этому краегугольным камнем при курировании пациента с МА является урежение ЧСС до 140-160 уд/мин. Это достигается за счет отрицательных хронотропов (в-блокаторы, антагонисты кальция). Тут надо быть очень осторожным, так как у большинства животных с МА выброс снижен, и снижение ЧСС может негативно отразится на выбросе (и на гемодинамике соответственно). По этому таким животным сначала максимально восстанавливают выброс. Лучшим препаратом выбора является дигоксин, так как он еще и отрицательный хронотроп (в моей практике только на дигоксине ЧСС падал с 220 до 180-190). После стабилизации (при высокой ЧСС, что как правило бывает) назначают блокаторы (препараты выбора - в-блокаторы). Титруют их от самой минимальной (1/10-1/8 дозы) для того что бы не вызвать значительное снижение ЧСС (значительное для этого животного, так как систолическая ф-ция у него нарушена, и тахикардия является компенсацией) до максимально преносимой дозы - появление отдышки, проявление других симптомов ХСН (как видим, ЧСС тут показатель условный, у менят при максимальной дозе ЧСС составляло и 120 и 160 уд).
Контроль и мониториг:
1. ЭКГ провожу только для контроля ЖА (как осложнение на дигоксин).
2. При передозировке блокаторов ЭКГ не показательно, нужно отслеживать наростание симптомов ХСН и ЧСС.
Устал писать, но вроде как все в общих чертах
#37
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 14:10
Титровать дигоксин по ЭКГ надо.
#38
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 14:18
barmental (20 Октябрь 2009 - 13:46):
300 не видел ни разу Везло, наверное...
Если попадется такая, то конечно, на стол, кардиомонитор, и какие-то пропанололы либо эсмололы....
Я просто говорил о более-менее стабильных пациентах, которые на своих лапах приходят
А 300 - даже представить не могу..
#39
Отправлено 20 Октябрь 2009 - 14:21
barmental (20 Октябрь 2009 - 14:10):
Титровать дигоксин по ЭКГ надо.
Титровать до кудова? до максимальной переносимости? Пока ЖА на ЭКГ не попрут?